Міністерство охорони здоров'я України
РЕЄСТРАЦІЙНА ФОРМА УЧАСНИКА
Он-лайн реєстрація за адресою: http://www.ualip.org.ua/index.php/reiestratsiina-forma
Прохання заповнювати реєстраційну форму виключно при неможливості он-лайн реєстрації!!!
|
Прізвище (Last name) * |
|
|
Ім'я (Name) * |
|
|
По батькові |
|
|
Дата народження (Date of birth) * |
|
|
Країна (Country) * |
|
|
Адреса для кореспонденції (Address of Correspondence) *
|
|
|
Індекс (Іndex) * |
|
|
Телефон (Phone) * |
|
|
Електронна почта (E-mail) * |
|
|
Місце роботи/навчання (Place of work / study) * |
|
|
Спеціальність (Specialty) * |
|
|
Науковий ступінь (Science degree) * |
|
|
Форма участі (Form of participation) * |
|
|
o Слухач (Hearer) |
|
|
o Доповідач (Speaker) |
|
|
o Друк тез (Print abstract) |
|
|
o Стендова доповідь (Poster presentation) |
|
|
o Ведучий майстер-класу (Lead of work-shop) |
|
|
o Учасник майстер-класу (Participant of work-shop) |
|
|
Необхідне обладнання (Necessary equipment) * |
|
|
o без обладнання (without equipment) |
|
|
o мультимедійний проектор (multimedia projector) |
|
|
o акустична система (sound system) |
|
|
o фліпчарт (flipchart) |
|
|
o Інше: |
|
|
Членство в УАЛіП (member in UADP) * Так/ні |
|
|
Необхідність допомоги в поселенні (І need assistance with housing) * Так/ні |
|
Відправте, будь ласка, заповнену форму на електронну адресу: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її. до 20.10.2014
або на почтову адресу: 01042 Україна, м.Київ, Тверський тупик 5а, Українська асоціація лікарів-психологів до 15.09.2014
ПРО СВОЇ ПРАВА ЗГІДНО З ЗАКОНОМ УКРАЇНИ “ПРО ЗАХИСТ ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАНИХ”, МЕТУ ЗБОРУ ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАНИХ ТА ОСІБ, ЯКИМ ПЕРЕДАВАТИМУТЬСЯ ПЕРСОНАЛЬНІ ДАНІ ОЗНАЙОМЛЕНИЙ*
* Враховуючи умови Закону України “Про захист персональних даних”, безстроково без застережень надаю повну згоду на збирання, обробку (в т.ч. збирання, реєстрацію, накопичення, збереження, зміну, відновлення, використання, поширення (реалізацію, майбутні маркетингові дослідження, інформувати про виставки, конгреси, з’їзди і конференції в медичній сфері, а також надання іншої інформації.
[ ] - Я ПІДТВЕРДЖУЮ, ЩО МАЮ МЕДИЧНУ ОСВІТУ ТА Є СПІВРОБІТНИКОМ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я. ЦИМ ПРОШУ НАДАТИ МЕНІ ДОСТУП ДО ІНФОРМАЦІЇ, НЕОБХІДНОЇ ДЛЯ МОЄЇ ПРОФЕСІЙНОЇ ДІЯЛЬНОСТІ (відмітьте якщо інформація Вас стосується)
